Novas estratégias de tratamento para (Degeneração Macular) DMRI seca estão surgindo.

Estas estratégias se dividem em duas categorias:

- A prevenção de fotorreceptor da retina e

- Perda do epitélio pigmentar (EPR):

Os estudos avaliam:

1. neuroproteção,
2. na redução de acumulação de subproduto tóxico,
3. modificação ciclo visual, ou a supressão da inflamação.

Este artigo analisa a situação de algumas destas estratégias emergentes e possíveis futuros tratamentos para DMRI seca.

(1) Neuroproteção

Três drogas com propriedades neuroprotetoras estão sendo investigados como tratamentos para a DMRI seca: uma tecnologia de células implantadas encapsulado (NT-501, Neurotech); tartarato de brimonidina intravítrea (Allergan), e tandospirone tópico (AL-8309B; Alcon).

NT-501, um dispositivo de tecnologia de células encapsuladas implantado através de uma pequena incisão e sutura da esclera, contém células modificadas RPE que secretam CNTF de uma forma controlada e sustentada.

Tartarato de brimonidina, um agonista do receptor adrenérgico alfa-2, tem-se mostrado neuroprotetora de células ganglionares da retina, as células bipolares, e fotorreceptores em modelos animais de insulto numerosos nervos, incluindo isquemia hipertensão ocular, fototoxicidade, e esmagar parcial do nervo óptico. Quando administrado em um formulário de liberação crônica, brimonidina parece proteger contra danos fotorreceptores de luz azul de uma maneira dose-resposta.

Tandospirone, um agonista seletivo de serotonina 1A tópica, é aprovado e comercializado no Japão como um antidepressivo. Demonstrou neuroproteção em modelos animais, mostrando dose-dependente de proteção de fotorreceptores e células RPE de estresse foto-oxidativo grave.

(2) Redução do acúmulo de Derivados

Redução do acúmulo de subprodutos tóxicos é uma abordagem incentivando ao tratamento, não só para GA, mas também para pacientes com drusas. Duas substâncias usando esta estratégia estão sendo avaliados: subcutânea de acetato de glatiramer (Copaxone, Teva Pharmaceutical Industries) e RN6G intravenosa (PF-4382923, Pfizer), um anti-amilóide-beta (Aâ) de anticorpos.

(3) MODULATORSM CICLO VISUAL

Moduladores ciclo visual têm recebido atenção considerável em oftalmologia recentemente. Existem dois em desenvolvimento para o tratamento de seca AMD, oral fenretinide (RT-101, a revisão Therapeutics) e oral ACU-4429 (Acucela). Modulação ciclo visual, essencialmente, "retarda" a atividade das varas e reduz a carga metabólica no cones. Espera-se que, ao fazer isto, estes compostos podem retardar a deterioração que acompanha o envelhecimento, reduzir a acumulação de fluoróforos tóxicos (A2E) e lipofuscina, e evitar a perda de fotorreceptores e células RPE. Holz e coworkers13 mostrou que lipofuscina excessiva e acúmulo A2E está relacionada com a progressão da GA. A2E causas de desestabilização das membranas celulares, interfere com o metabolismo celular. e desencadeia a ativação do complemento a jusante.

CONCLUSÃO

Uma das dificuldades na pesquisa DMRI seca é que ela é uma doença exclusivamente humana sem bons modelos animais. Apesar disso, os esforços de pesquisa continue valente em muitos centros em todo o país e ao redor do mundo.

Muitos dos primeiros ensaios clínicos estão em andamento, e é de se esperar que no próximo ano alguns deles trará resultados promissores e apontam o caminho para futuras terapias.

ARTIGO PUBLICADO NA REVISTA RETINA TODAY (www.retinatoday.com)

David S. Boyer, MD é Professor Clínico de Oftalmologia da Universidade de Southern California Keck School of Medicine, em Los Angeles e é um Sócio Sênior com Associates Vítreo Retina. Dr. Boyer é um membro do Conselho Editorial Retina Today. Ele serve como um consultor pago ou a bordo dos oradores da Alcon, Allergan, Pfizer, Novartis, ICO, Regeneron, e Genentech. Dr. Boyer pode ser alcançado em +1 310 854 6201, ou via e-mail em vitdoc@aol.com.

1- O protocolo de tratamento PrONTO é o melhor esquema para MNVSR da DMRI?

R - Não. Apesar de ser o mais utilizado, os melhores resultados para o controle da lesão neovascular coroidal foram obtidos nos estudos que utilizaram aplicações continuas, mensalmente. (1 - 2 - 6 - 7). No entanto, a ampla utilização do protocolo PrONTO se mostrou como a opção de melhor viabilidade econômica e com bons resultados e mesmo que tenha estudado apenas 37 pacientes, é o protocolo seguido pela grande maioria dos retinologistas.

2 - O OCT é o melhor exame complementar para seguimento da MNVSR?

R - Sim. Os parâmetros obtidos através dos exames de OCT são amplamente utilizados como guias nas intervenções para o tratamento das lesões neovasculares da DMRI. Ambos, OCT Time Domain e Spectral são altamente eficazes na analise e seguimento das lesões neovasculares da DMRI (5 - 6)

3 - Quando é o melhor momento para reaplicar Lucentis após o tratamento inicial das três aplicações?

R - Nos primeiros sintomas de alteração para pior da AV ou detecção de liquido subretiniano nos exames de OCT. Exames que devem ser realizados mensalmente.(1 - 6)

4 - Em pacientes tratados com Ranibizumab, na ausência de liquido sub-retiniano, porém com AV alterada para pior, sem outras causas, há indicação de reaplicação?

R - Sim. o parâmetro de AV é dos principais indicativos de reaplicações de Lucentis (2 - 4 - 7)

5 - A detecção de liquido sub-retiniano (exame de OCT) com visão melhor após as três primeiras aplicações é indicativo de novas injeções de antiangiogênicos (Lucentis)?

R - Sim. A reaplicação na presença de liquidos sub-retiniano deve ser realizada para evitar a evolução de piora da AV obtida com o tratamento. O PrONTO Study Group demonstra que esta indicação é suficiente para decidir por reaplicações. (2 - 6)

6 - Após a melhora da AV e desaparecimento do liquido sub-retiniano na MNV da DMRI, quando podemos interromper o tratamento de aplicações?

R - A DMRI tem comportamento de doença persistente e de longa duração. A formação de neovascularização coroidal (MNV) não é doença adquirida, portanto é própria de cada indivíduo. Assim, para cada paciente poderá haver uma conduta diferente. Via de regra, as interrupções são momentâneas e as reaplicações sempre acontecem nos meses e anos seguintes.

7 - Como devemos conduzir a presença de drusas úmidas sem MNV?

R - Exames frequente de OCT, orientação para detecção de sintomas relacionados. O uso do Lucentis é controverso e pouco citado na literatura.

8 - Aplicações em ambiente cirúrgico ou consultório?

R - Os resultados referentes aos riscos de endoftalmite após aplicações intra-oculares de antiangiogênicos são semelhantes e descrevem uma baixa incidência da ocorrência (8 - 9). A escolha por um ambiente cirúrgico deve ser considerada por aumentar o conforto do paciente que poderá optar por uma sedação e uma aplicação assistida por um anestesista.

9 - Ambulatório exclusivo para PO ou na agenda do consultório?

R - A crescente utilização dos protocolos de tratamentos através de injeções mensais (estudos PrONTO ou MARINA) geram um elevado número de visitas ao consultório. A contabilidade é uma progressão praticamente geométrica, pois cada paciente adicionado gera o mínimo de 1 visita/mês, acumulando a segunda visita com a primeira do paciente do mês seguinte e assim sucessivamente.

Serviços de referência em DMRI são forçados a utilizar a opção de ambulatórios exclusivos para DMRI.

A maioria dos Retinologistas não são exclusivamente dedicados a DMRI, portanto torna-se necessário buscar o equilibrio no número de visitas para que se possa atender todas as patologias retinianas.

10 - Como manter a aderência do paciente ao tratamento?

R- O dialogo esclarecedor entre o médico, paciente e familiares, incluindo-os na participação de todo o processo de tratamento é a chave para esta adesão.

A exaustiva orientação e explicações detalhadas de cada exame e condutas tomadas, assim como as discussões sobre as variações de AV, integram os dois lados (médico e paciente). Por exemplo, o uso do gráfico de AV que compara a progressão da AV com e sem o tratamento, facilita o entendimento da perda e do ganho visual nas duas situações. Consequentemente, é possível entender os benefícios do tratamento na variação da AV, mesmo que a melhora percebida da AV em relação a AV da primeira visita seja pequena, pois é possível visualizar a soma dos ganhos, incluindo o que poderia mas não foi perdido da AV.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1 - Rosenfeld PJ, Brow DM, Heier JS, Boyer DS, Kaiser PK, Chung CY, Kim RY, MARINA  Study Group. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2006 Oct 5;355(14):1419-31.

2- Lalwani GA, Rosenfeld PJ, Fung AE, Dubovy SR, Michels S, Feuer W, Davis JL, Flynn HW Jr, Escquiabro M. A variable-dosing regimen with intravitreal ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration: year 2 of the PrONTO Study. Am J Ophthalmol. 2009 Jul;148(1):43-58.e1. Epub 2009 Apr 18.

3 - Sadda SR, Stoller G, Bouer DS, Biodi BA, Shapiro H, Ianchulev T. Anatomical benefit from ranibizumab treatment of predominantly classic neovascular age-related macular degeneration in the 2-year anchor study. Retina. 2010 Oct;30(9):1390-9.

4 - Abraham P, Yue H, Wilson L. Randomized, double-masked, sham-controlled trial of ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration: PIER study year 2. Am J Ophthalmol. 2010 Sep;150(3):315-324.e1. Epub 2010 Jul 3.

5 - Querquers G, Forte R, Berboucha E, Martinelli D, Coscas G, Soubrane G, Souied EH. Spectral-Domain versus Time Domain Optical Coherence Tomography before and after Ranibizumab for Age-Related Macular Degeneration. Ophthalmic Res. 2011 Mar 8;46(3):152-159.

6 - Fung AE, Lalwani GA, Rosenfeld PJ, Dubovy SR, Michels S, Feuer WJ, Puliafito CA, Davis JL, Flynn HW Jr, Esquiabro M. An optical coherence tomography-guided, variable dosing regimen with intravitreal ranibizumab (Lucentis) for neovascular age-related macular degeneration. Am Journal Ophthalmol. 2007 Apr;143(4):566-83.

7 - Regillo CD, Brown DM, Abraham P, Yue H, Ianchulev T, Schnneider S, Shmas N. Randomized, doulbe-masked, sham-controlled trial of ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration:PIER study year 1. Am J Ophthalmol. 2008;145:239-48.

8 - Inman ZD, Anderson NG. INCIDENCE OF ENDOPHTHALMITIS AFTER INTRAVITREAL INJECTION OF ANTIVASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR MEDICATIONS USING TOPICAL LIDOCAINE GEL ANESTHESIA. Retina. 2010 Dec 21. [Epub ahead of print].

9 - Fintak DR, Shah GK, Blinder KJ, Regillo CD< Pollack J, Heier JS, Hollands H, Sharma S.Incidence of endophthalmitis related to intravitreal injection of bevacizumab and ranibizumab. Retina. 2008 Nov-Dec;28(10):1395-9.

O tratamento com laser foi definido e é utilizado seguindo um protocolo chamado EDTRS, este protocolo estabelece como o laser deve ser aplicado para se obter melhor resultado.

Uma nova modalidade de laser foi lançada e está disponivel para alguns casos especiais de retinopatia diabetica, o Laser de Micropulso. Trata-se de tecnologia semelhante aos lasers utilizados, porém com uma forma diferente de aplicação, possibilitando uma maior aproximação da região central da visão e aumentando o estímulo de laser nestas áreas para aumento da eficácia na eliminação do edema macular.

Para maiores detalhes consulte seu oftalmologista ou acompanhe noticias aqui no proretina.com.br.

O Constellation Vision System (ALCON) é um dos mais recentes equipamentos (chamados de Vitreófagos)  para esta finalidade. Com este vitreófago é possível a utilização de 5 mil cortes por minuto e controle total da aspiração e injeção fluídica.  

O resultado prático: Uma cirurgia menos traumática, mais segura, mais rápida e mais eficiente.

Você poderá conhecer em detalhes sobre uma ou várias doenças, como diagnosticá-las, as possibilidades de tratamento e meios de prevenção.

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Prevenir ainda é a melhor conduta.