ARMD – Age Related Macular Degeneration

The retina is many layers of specialized cells inside the eyeball. The macula is the central area of the retina. Through the macula we get the sharp images, colors and details of objects.
In some people the cells of the macula become degenerated and the result is a loss of visual function (blurring of images), and progressive central loss vision.

All persons over 60 years of age are subject to this problem, but the disease does not manifest itself equally for everyone. Some cases are more serious than others. This happened by individual influences (genetic and environment factors).

Modern medicine is well equipped for an efficient diagnosis on examination with photography methods using angiography and OCT (optical tomography), the medical expert should be prepared to classify the lesions and propose the most appropriate treatment for each case.

One form of treatment currently used is the use Bevacizumab (Avastin) and Ranabizumab (Lucentis). These are drugs that inhibit the formation of the lesion. However, not all cases get better with these substances and not all patients can be treated with Avastin and Lucentis.

Another form of treatment for wet ARMD is photodynamic therapy (PDT). This procedure uses a substance called Visudyne associated with application of a laser stimulator, resulting in lesion regression.

Also as part of therapies is Triamcinolone, used normally associated with other forms of treatment.

The guidance of an experienced retina specialist is the main factor to obtain the best result of existing treatments

Todas as pessoas com mais de 60 anos de idade estão sujeitas a este problema, porém a doença não se manifesta igualmente para todos. Alguns casos são mais graves que outros. Isso ocorre pôr influências individuais (genéticas e desenvolvimento da lesão).

A medicina moderna está bem equipada para um diagnóstico eficiente através dos exames de Retinografia  e OCT (tomografia óptica), o médico especializado deve estar preparado para classificar as lesões e propor o tratamento mais adequado para cada caso.

Uma das formas de tratamento mais utilizadas atualmente é o uso da substância Bevacizumab (Avastin) e Ranabizumab (Lucentis). Trata-se de medicamentos que inibem a formação da lesão. No entanto, não são todos os casos que podem receber estas substâncias e nem todos os pacientes que podem ser tratados com o Avastin e Lucentis.

Uma outra forma de tratamento para a DMRI é a terapia fotodinâmica (PDT). Este procedimento utiliza uma substância denominada VisudyneÒ associada a aplicação de um laser estimulador, resultam na regressão da lesão.

Também como parte das terapias estão a Triancinolona Intra-ocular e Sub Tenoniana, utilizadas normalmente associadas à outras formas de tratamento.

A orientação de um especialista de retina experiente é o principal fator para se obter o melhor resultado dos tratamentos existentes.

10 PERGUNTAS FRENQUENTES SOBRE DEGENERAÇAO MACULAR - aspectos médicos especializados:

1- O protocolo de tratamento PrONTO é o melhor esquema para MNVSR da DMRI?

 

R - Não. Apesar de ser o mais utilizado, os melhores resultados para o controle da lesão neovascular coroidal foram obtidos nos estudos que utilizaram aplicações continuas, mensalmente. (1 - 2 - 6 - 7). No entanto, a ampla utilização do protocolo PrONTO se mostrou como a opção de melhor viabilidade econômica e com bons resultados e mesmo que tenha estudado apenas 37 pacientes, é o protocolo seguido pela grande maioria dos retinologistas.

 

2 - O OCT é o melhor exame complementar para segmento da MNVSR?

 

R - Sim. Os parâmetros obtidos através dos exames de OCT são amplamente utilizados como guias nas intervenções para o tratamento das lesões neovasculares da DMRI. Ambos, OCT Time Domain e Spectral são altamente eficazes na analise e seguimento das lesões neovasculares da DMRI (5 - 6)

 

3 - Quando é o melhor momento para reaplicar Lucentis após o tratamento inicial das três aplicações?

 

R - Nos primeiros sintomas de alteração para pior da AV ou detecção de liquido subretiniano nos exames de OCT. Exames que devem ser realizados mensalmente.(1 - 6)

 

4 - Em pacientes tratados com Ranibizumab, na ausência de liquido sub-retiniano, porém com AV alterada para pior, sem outras causas, há indicação de reaplicação?

 

R - Sim. o parâmetro de AV é dos principais indicativos de reaplicações de Lucentis (2 - 4 - 7)

 

5 - A detecção de liquido sub-retiniano (exame de OCT) com visão melhor após as três primeiras aplicações é indicativo de novas injeções de antiangiogênicos (Lucentis)?

 

R - Sim. A reaplicação na presença de liquidos sub-retiniano deve ser realizada para evitar a evolução de piora da AV obtida com o tratamento. O PrONTO Study Group demonstra que esta indicação é suficiente para decidir por reaplicações. (2 - 6)

 

6 - Após a melhora da AV e desaparecimento do liquido sub-retiniano na MNV da DMRI, quando podemos interromper o tratamento de aplicações?

 

R - A DMRI tem comportamento de doença persistente e de longa duração. A formação de neovascularização coroidal (MNV) não é doença adquirida, portanto é própria de cada indivíduo. Assim, para cada paciente poderá haver uma conduta diferente. Via de regra, as interrupções são momentâneas e as reaplicações sempre acontecem nos meses e anos seguintes.

 

7 - Como devemos conduzir a presença de drusas úmidas sem MNV?

 

R - Exames frequente de OCT, orientação para detecção de sintomas relacionados. O uso do Lucentis é controverso e pouco citado na literatura.

 

8 - Aplicações em ambiente cirúrgico ou consultório?

 

R - Os resultados referentes aos riscos de endoftalmite após aplicações intra-oculares de antiangiogênicos são semelhantes e descrevem uma baixa incidência da ocorrência (8 - 9). A escolha por um ambiente cirúrgico deve ser considerada por aumentar o conforto do paciente que poderá optar por uma sedação e uma aplicação assistida por um anestesista.

 

9 - Ambulatório exclusivo para PO ou na agenda do consultório?

 

R - A crescente utilização dos protocolos de tratamentos através de injeções mensais (estudos PrONTO ou MARINA) geram um elevado número de visitas ao consultório. A contabilidade é uma progressão praticamente geométrica, pois cada paciente adicionado gera o mínimo de 1 visita/mês, acumulando a segunda visita com a primeira do paciente do mês seguinte e assim sucessivamente.

Serviços de referência em DMRI são forçados a utilizar a opção de ambulatórios exclusivos para DMRI.

A maioria dos Retinologistas não são exclusivamente dedicados a DMRI, portanto torna-se necessário buscar o equilibrio no número de visitas para que se possa atender todas as patologias retinianas.

 

10 - Como manter a aderência do paciente ao tratamento?

 

R- O dialogo esclarecedor entre o médico, paciente e familiares, incluindo-os na participação de todo o processo de tratamento é a chave para esta adesão.

A exaustiva orientação e explicações detalhadas de cada exame e condutas tomadas, assim como as discussões sobre as variações de AV, integram os dois lados (médico e paciente). Por exemplo, o uso do gráfico de AV que compara a progressão da AV com e sem o tratamento, facilita o entendimento da perda e do ganho visual nas duas situações. Consequentemente, é possível entender os benefícios do tratamento na variação da AV, mesmo que a melhora percebida da AV em relação a AV da primeira visita seja pequena, pois é possível visualizar a soma dos ganhos, incluindo o que poderia mas não foi perdido da AV.

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

 

1 - Rosenfeld PJ, Brow DM, Heier JS, Boyer DS, Kaiser PK, Chung CY, Kim RY, MARINA  Study Group. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2006 Oct 5;355(14):1419-31.

 

2- Lalwani GA, Rosenfeld PJ, Fung AE, Dubovy SR, Michels S, Feuer W, Davis JL, Flynn HW Jr, Escquiabro M. A variable-dosing regimen with intravitreal ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration: year 2 of the PrONTO Study. Am J Ophthalmol. 2009 Jul;148(1):43-58.e1. Epub 2009 Apr 18.

 

3 - Sadda SR, Stoller G, Bouer DS, Biodi BA, Shapiro H, Ianchulev T. Anatomical benefit from ranibizumab treatment of predominantly classic neovascular age-related macular degeneration in the 2-year anchor study. Retina. 2010 Oct;30(9):1390-9.

 

4 - Abraham P, Yue H, Wilson L. Randomized, double-masked, sham-controlled trial of ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration: PIER study year 2. Am J Ophthalmol. 2010 Sep;150(3):315-324.e1. Epub 2010 Jul 3.

 

5 - Querquers G, Forte R, Berboucha E, Martinelli D, Coscas G, Soubrane G, Souied EH. Spectral-Domain versus Time Domain Optical Coherence Tomography before and after Ranibizumab for Age-Related Macular Degeneration. Ophthalmic Res. 2011 Mar 8;46(3):152-159.

6 - Fung AE, Lalwani GA, Rosenfeld PJ, Dubovy SR, Michels S, Feuer WJ, Puliafito CA, Davis JL, Flynn HW Jr, Esquiabro M. An optical coherence tomography-guided, variable dosing regimen with intravitreal ranibizumab (Lucentis) for neovascular age-related macular degeneration. Am Journal Ophthalmol. 2007 Apr;143(4):566-83.

 

7 - Regillo CD, Brown DM, Abraham P, Yue H, Ianchulev T, Schnneider S, Shmas N. Randomized, doulbe-masked, sham-controlled trial of ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration:PIER study year 1. Am J Ophthalmol. 2008;145:239-48.

 

8 - Inman ZD, Anderson NG. INCIDENCE OF ENDOPHTHALMITIS AFTER INTRAVITREAL INJECTION OF ANTIVASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR MEDICATIONS USING TOPICAL LIDOCAINE GEL ANESTHESIA. Retina. 2010 Dec 21. [Epub ahead of print].

 

9 - Fintak DR, Shah GK, Blinder KJ, Regillo CD< Pollack J, Heier JS, Hollands H, Sharma S.Incidence of endophthalmitis related to intravitreal injection of bevacizumab and ranibizumab. Retina. 2008 Nov-Dec;28(10):1395-9.